Подагра: симптомы, лечение и как снять острый приступ

Подагра — системное метаболическое заболевание, в основе которого лежит стойкое повышение уровня мочевой кислоты в крови. Когда её концентрация превышает порог растворимости, соли начинают кристаллизоваться в суставах и окружающих тканях, запуская острое воспаление. Заболевание проявляется внезапными болезненными атаками артрита, преимущественно в области первого плюснефалангового сустава, а при длительном течении приводит к деформации суставов, формированию тофусов (плотных подкожных или внутрисуставных узелков, представляющих собой скопления кристаллов мочевой кислоты) и системным осложнениям.

Лечение подагры проводится в два этапа: на первом этапе разрешают развившееся обострение, а затем долгосрочно удерживают уровень мочевой кислоты в пределах нормальных значений, чтобы приступы не повторялись. Самостоятельно заниматься снятием приступа нельзя. При появлении характерных симптомов необходимо обратиться к врачу-терапевту или врачу-ревматологу. Только специалист после осмотра и обследования сможет подтвердить диагноз, исключить другие причины воспаления и подобрать безопасную схему лечения с учётом сопутствующих заболеваний.

В случае длительно текущей подагры и деформирующего поражения суставов, когда консервативные методы не позволяют восстановить функцию конечности, вне обострения могут прибегать к хирургии — в частности, к малоинвазивной технике PBS, которая позволяет устранить деформацию и восстановить функцию, однако не заменяет медикаментозный контроль уровня мочевой кислоты.

В итоге сочетание низкой локальной температуры и постоянной механической нагрузки делает суставы стопы наиболее уязвимой зоной для кристаллизации уратов и развитию подагрического артрита.

Распространённость подагры в экономически развитых странах за последние десятилетия существенно возросла. Примечательно, что у человека, в отличие от большинства млекопитающих, отсутствует фермент, расщепляющий мочевую кислоту, что эволюционно обусловливает предрасположенность к накоплению уратов. Однако эволюционная предрасположенность сама по себе не определяет развитие заболевания.

К развитию подагры приводит стойкое повышение уровня мочевой кислоты в крови в сочетании с одним или несколькими факторами. Условно все факторы можно разделить на две группы: те, которые влияют на образование мочевой кислоты (её синтез в организме), и те, которые нарушают её выведение через почки. У большинства пациентов ведущим механизмом является именно снижение почечного выведения — на него приходится порядка 90% случаев повышения мочевой кислоты.

К ведущим факторам риска относятся:

Наследственная предрасположенность. Если подагра есть у близких родственников, риск возрастает в несколько раз — из-за особенностей генов, отвечающих за обмен и выведение уратов.

Пол и возраст. У мужчин подагра встречается значительно чаще, пик заболеваемости приходится на 40–50 лет; у женщин риск возрастает после менопаузы.

Избыточная масса тела и метаболические нарушения. Ожирение, артериальная гипертензия, нарушения обмена жиров и сахарный диабет 2-го типа связаны с повышением уровня мочевой кислоты.

Питание. Избыточное потребление пурин-богатых продуктов и напитков:

• красное мясо (говядина, свинина, баранина);
• субпродукты — печень, почки, сердце, а также крепкие мясные бульоны;
• некоторые виды рыбы: анчоусы, сардины, скумбрия, сельдь, тунец;
• морепродукты — креветки, мидии, устрицы, икра;
• бобовые в больших количествах (умеренное потребление, как правило, не представляет опасности);
• алкогольные напитки;

Недостаточное потребление воды. Обезвоживание повышает концентрацию уратов и способствует их кристаллизации.

Прием некоторых лекарственных препаратов. Диуретики, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты и отдельные иммунодепрессанты могут повышать уровень мочевой кислоты.

Заболевания почек. Нарушение фильтрации и выведения мочевой кислоты.

Образ жизни. Чрезмерные нагрузки с интенсивным потоотделением и микротравмами стопы могут провоцировать обострение, в то время как регулярная умеренная активность действует благоприятно.

Важно различать два понятия: повышенная мочевая кислота в анализах (гиперурикемия) ещё не является болезнью, поскольку у многих людей она никогда не переходит в подагру. Заболевание возникает тогда, когда кристаллы уже сформировались и иммунная система начала реагировать на них воспалением.

Клиническая картина подагрической атаки обладает рядом характерных признаков, совокупность которых позволяет с высокой степенью вероятности заподозрить диагноз уже на этапе осмотра. Типичная атака развивается внезапно, часто в ночные или ранние утренние часы, и достигает максимальной интенсивности в течение 12–24 часов. Именно стремительность нарастания симптоматики является одним из наиболее специфичных признаков. Пациенты нередко описывают переход от полного благополучия к сильнейшей боли за несколько часов.

При первом приступе у большинства пациентов поражается сустав у основания большого пальца стопы — развивается подагрический артрит первого плюснефалангового сустава. Он заметно увеличивается, кожа над ним краснеет и приобретает синеватый оттенок, становится напряжённой и блестящей. Боль настолько сильная, что даже прикосновение простыни вызывает страдание. Ходьба становится практически невозможной. Со временем в процесс могут вовлекаться голеностопный, коленный суставы, суставы плюсны и кистей.

Воспаление при подагре складывается из классических признаков: покраснение, отёк, местное повышение температуры и боль. Интенсивность боли при остром приступе сопоставима с переломом или почечной коликой. Нередко присоединяются системные проявления — небольшое повышение температуры, изменения в анализах крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка). Из-за этого первый эпизод приходится отличать от инфекционного артрита — состояния, требующего срочной помощи. В неясных случаях может потребоваться пункция сустава с исследованием синовиальной жидкости.

При длительном течении болезни формируются тофусы — подкожные или внутрисуставные скопления кристаллов урата, окружённые плотной тканью. Чаще всего они появляются на ушных раковинах, в области локтей, на пальцах кистей и стоп. Появление тофусов свидетельствует о длительно сохраняющемся повышенном уровене мочевой кислоты и недостаточном контроле заболевания.

При появлении подобных симптомов необходимо обратиться к врачу-терапевту или врачу-ревматологу. Только специалист после осмотра и обследования сможет подтвердить диагноз, исключить другие причины воспаления и назначить безопасное лечение. Самостоятельные попытки снять приступ недопустимы!

Диагноз подагры ставится комплексно — на основании клинической картины и результатов обследований. При обращении к врачу-терапевту или ревматологу будет назначен полный перечень необходимых лабораторных анализов и инструментальных исследований, достаточный для постановки точного диагноза и исключения других причин воспаления.

1. Лабораторные анализы. Базовый и самый важный показатель — уровень мочевой кислоты в крови. Однако во время острого приступа он может быть нормальным или даже пониженным, поэтому кровь на исходный уровень рекомендуется сдавать не раньше, чем через 2–4 недели после стихания атаки.

2. Исследование синовиальной жидкости. Является наиболее надёжным способом подтвердить диагноз. Проводится пункция поражённого сустава с микроскопией жидкости.

3. Инструментальные методы исследования. Рентген на ранних стадиях малоинформативен. Ультразвуковое исследование позволяет увидеть характерное состояние хряща и оценить состояние мягких тканей. При сомнительных результатах других исследований может быть выполнена двойная энергетическая компьютерная томография (DECT), способная различить отложения уратов и кальция.

От каких заболеваний стоит отличать подагру:

Инфекционный артрит. Представляет наибольшую диагностическую опасность, поскольку клинически может неотличимо напоминать подагру: внезапная интенсивная боль, отёк, гиперемия и повышение температуры характерны для обоих состояний. Принципиальное различие состоит в том, что инфекционный артрит требует неотложной антибактериальной терапии, а отсрочка лечения сопряжена с риском деструкции сустава.

Псевдоподагра (отложение кристаллов пирофосфата кальция). Клиническая картина может напоминать подагру, однако кристаллы имеют иной состав и свойства.

Реактивный артрит. Воспаление суставов развивается после перенесённой инфекции и не связано с кристаллизацией солей. Для него характерно асимметричное поражение преимущественно суставов нижних конечностей, нередко в сочетании с внесуставными проявлениями.

Травма (перелом, повреждение связок или мениска). Симптомы возникают непосредственно после повреждения, тогда как подагрическая атака развивается спонтанно, без предшествующей травмы.

Не пытайтесь диагностировать заболевание самостоятельно — это может привести к ошибочному лечению и отсрочке необходимой помощи!

Лечение подагры строится на двух последовательных этапах, которые важно не путать.

Первый этап — снять обострение. На этом этапе проводится снижение интенсивности боли и воспаления. Чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее (оптимально в первые 12–24 часа от появления симптомов). Для этого врач назначает противовоспалительные препараты (колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды). Выбор конкретного средства и его дозы зависит от сопутствующих заболеваний, функции почек и переносимости. Дополнительно рекомендуются покой, приподнятое положение конечности и холод на поражённый сустав.

Второй этап — базисная (долгосрочная) терапия. После купирования воспаления терапия направлена на стойкое удержание уровня мочевой кислоты ниже целевых значений, чтобы кристаллы постепенно растворялись, а новые приступы не возникали. Именно базисная терапия является основой контроля заболевания, а не симптоматическое облегчение боли. Основой лечения является аллопуринол, в случае его непереносимости может применяться фебуксостат. Оба препарата блокируют фермент, который синтезирует мочевую кислоту, тем самым снижая её уровень в крови и предотвращая отложение уратов в тканях. Конкретный препарат и режим дозирования подбираются врачом постепенно, с регулярным контролем анализов. Самостоятельная коррекция доз недопустима. Лечение, как правило, длительное и не прекращается при улучшении самочувствия.

Диета при подагре является важным компонентом контроля заболевания. Она способна уменьшить частоту обострений и снизить уровень мочевой кислоты, однако чаще всего не способна заменить медикаментозную терапию.

Основу рациона должны составлять следующие продукты и напитки:

• овощи и фрукты — практически все свежие овощи относятся к низкопуриновым продуктам, кроме того, данные исследований показывают, что даже богатые пуринами растительные продукты (спаржа, шпинат) не повышают риск подагры. Предпочтительны фрукты с умеренным содержанием сахара — яблоки, груши, ягоды, цитрусовые;
• молочные продукты низкой жирности — молоко, кефир, творог, йогурт без добавленного сахара — отличные источники белка с минимальным содержанием пуринов;
• «белое» мясо и рыба нежирных сортов — полностью отказываться от белка животного происхождения не требуется — предпочтительны нежирная птица и рыба в умеренных порциях;
• яйца — практически не содержат пуринов и служат полноценной заменой мяса в качестве источника белка;
• цельнозерновые продукты — крупы, хлеб из цельной муки, нешлифованный рис;
• растительные масла — оливковое, подсолнечное, рапсовое — вместо животных жиров и сливочного масла;
• орехи и семена;
• достаточное количество воды.

Кроме того, имеются сообщения о том, что употребление кофе, вишни и черешни ассоциировано со снижением риска развития подагры.

Следует избегать потребления пурин-богатых продуктов и напитков:

• красное мясо (говядина, свинина, баранина);
• субпродукты — печень, почки, сердце, а также крепкие мясные бульоны;
• некоторые виды рыбы: анчоусы, сардины, скумбрия, сельдь, тунец;
• морепродукты — креветки, мидии, устрицы, икра;
• бобовые в больших количествах (умеренное потребление, как правило, не представляет опасности);
• алкогольные напитки.

В остром периоде физиотерапевтические процедуры, как правило, не применяются. В фазе ремиссии физиотерапия и лечебная физкультура могут помочь сохранить подвижность суставов и не допустить развития «подагры на ноге», укрепить мышечный аппарат стопы и улучшить общее функциональное состояние.

В период ремиссии применяются следующие методы:

• Криотерапия — охлаждение снимает отёк и боль.
• Магнитотерапия — магнитные поля улучшают микроциркуляцию и уменьшают воспаление.
• Лазеротерапия — лазер оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие.
• Ультразвуковая терапия — ультразвук прогревает ткани и улучшает кровоток.
• Лекарственный электрофорез — током вводят лекарство для местного противовоспалительного эффекта.
• Бальнеотерапия — лечебные ванны улучшают кровоток и помогают выведению уратов.
• Лечебная физкультура (ЛФК) — дозированные упражнения поддерживают подвижность суставов и укрепляют мышцы стопы.

• Высокий уровень безопасности — низкий риск осложнений,
• Возможность применения для пациентов любого возраста;
• Полное отсутствие внутренних фиксаторов (винтов, спиц) — кость фиксируется за счёт идеального сопоставления отломков и внешней повязки;
• Отсутствие шрамов — работа через проколы, минимальная травма мягких тканей и минимальные, почти незаметные, послеоперационные рубцы;
• Раннюю нагрузку и быструю реабилитацию без гипса и костылей — пациент ходит с опорой на ногу уже в день операции;
• Отсутствие необходимости в спинальной анестезии или общем наркозе — для операции применяется проводниковая (местная) анестезия и медикаментозный сон;
• Безболезненность — проводниковая (местная) анестезия позволяет продлить обезболивающий эффект до 48 часов.

В итоге после операции на стопе методом PBS удаётся восстановить опорную функцию конечности, устранить механическое препятствие в виде тофусов и деформации, уменьшить боль при ходьбе, возвращается возможность носить обычную обувь и полноценно наступать на стопу. Кристаллы, сдавливавшие ткани и ограничивавшие движения, удаляются, за счёт чего улучшается подвижность суставов и снижается риск изъязвления кожи над тофусами.

Профилактика подагры достигается за счёт удержания целевого уровня мочевой кислоты, коррекции образа жизни и регулярного наблюдения у врача. Результат определяет системность, а не разовые меры.

1. Медикаментозный контроль. Стойкое удержание уратов ниже целевых значений. Контроль анализов регулярный, периодичность определяет врач. Самостоятельная отмена препаратов недопустима.
2. Питьевой режим. Достаточно 1,5–2 л жидкости в сутки (при болезнях сердца и почек объём определяется индивидуально). Предпочтительны вода и несладкие напитки.
3. Питание. Принципы диеты сохраняются и в ремиссии. Рацион стабильный и сбалансированный, алкоголь (особенно пиво) — следует исключить.
4. Вес и активность. Постепенное снижение веса уменьшает частоту обострений. Показана умеренная регулярная активность (ходьба, плавание, велосипед); интенсивные нагрузки с обезвоживанием могут спровоцировать приступ.
5. Сопутствующие заболевания. Коррекция гипертензии, нарушений липидного обмена, диабета, болезни почек и других сопутствующих заболеваний улучшает течение подагры.
6. Наблюдение у врача. Регулярные осмотры, при необходимости с участием ревматолога. При признаках острого приступа следует как можно раньше обратиться за помощью.

Дата публикации 29.06.2026